Поиск по сайту
Авторизация
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?

Часто задаваемые вопросы

ОМС (8)

ОМС

  • Возможно ли распределить поле вышедшей(ших) с территории СМО между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных?
  • Кому из застрахованных лиц при подаче ими Заявления о выборе (замене) СМО в период с 01 ноября по 31 декабря календарного года СМО обязана (должна) или может отказать в принятии данного Заявления?
  • Имеет ли право застрахованное лицо осуществить выбор или замену СМО в период с 1 ноября по 31 декабря текущего года, если в этот период СМО, которая осуществляла ОМС данного человека заявила о выходе из системы ОМС субъекта РФ?
  • Имеет ли право застрахованное лицо, выбрав СМО в календарном году, заменить ее в этом же календарном году не позднее 1 ноября?
  • Имеет ли право застрахованное лицо осуществить право на выбор СМО в последующие годы, если ранее оно таким правом не воспользовалось?
  • Имеет ли право застрахованное лицо осуществить выбор той СМО, в которой оно было застраховано на 1 января 2011 года?
  • Может ли застрахованное лицо реализовать один раз свое право на выбор СМО с 1 января 2011 года, в том числе в период с 1 ноября по 31 декабря, несмотря на то, что оно было на 1 января 2011 года уже застраховано в определенной СМО?
  • Что означают термины выбор застрахованным лицом СМО и замена застрахованным лицом СМО в соответствии с действующим законодательством РФ в области ОМС?

  • Возможно ли распределить поле вышедшей(ших) с территории СМО между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных?

    Пунктом 17 статьи 38 Закона №326 предусмотрено осуществление территориальным фондом прав и обязанностей, предусмотренных частями 2 и 3 данной статьи после прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой СМО и заключении с ней договора о финансовом обеспечении ОМС. Однако, ТФОМСы, ФФОМС и СМО заинтересованы в распределении поля вышедшей(ших) СМО из территориальной системы ОМС не через 2 месяца, а сразу.

    Прошу Вас дать ответ на следующий вопрос: Возможно ли в рамках действующего законодательства РФ распределить поле вышедшей(ших) с территории СМО между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, минуя 2-х месячный срок?

    Отвечая на данный вопрос, следует обратить Ваше внимания на тот факт, что де-юре как такового распределения страхового поля нет. В данном случае, видимо, идет речь о нормах ч. 6 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Однако данная норма устанавливает обязанность территориального фонда направлять в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, исключительно сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования.

    Если сопоставить рассматриваемую норму с положениями ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ, можно сделать вывод, что к таким гражданам относятся только застрахованные лица, не подавшие в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное п. 2) ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд. Другими словами, это застрахованные лица, не реализовавшие свое право на выбор страховой медицинской организации, тем самым не исполнившие свою обязанность, установленную п. 2) ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.

    Следует особо отметить, что получение страховой медицинской организацией соответствующих сведений от территориального фонда в порядке, установленном ч. 6 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, и исполнение этой страховой медицинской организацией требований ч. 7 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, не означает, что застрахованное лицо уже априори является застрахованным лицом именно этой страховой медицинской организации.

    Как уже говорилось выше, выбор страховой медицинской организации является исключительным правом застрахованного лица, и совершенно не факт, что конкретное застрахованное лицо выберет именно ту страховую медицинскую организацию, которая действует в рамках ч. 6 и ч. 7 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.

    С другой стороны, согласно ч. 6 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязан направлять соответствующие сведения в медицинские страховые компании в порядке и сроки, установленные данной нормой, по всем застрахованным лицам, не получившим полис обязательного медицинского страхования (не реализовавшим свои права и обязанности по выбору страховой медицинской организации). При этом не имеет значения какой страховой медицинской организацией данный гражданин в текущий момент застрахован, порядок един для всех: пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, при этом соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

    Например, страховой медицинской организацией застрахованы только работающие граждане, из них только 30 % получили полисы обязательного медицинского страхования (выбрали эту страховую компанию). Территориальный фонд, следуя букве закона, обязан для расчета пропорции взять 100 % численности застрахованных лиц данной страховой медицинской, а в страховую компанию прислать соответствующие сведения пропорционально численности по 50 % работающих и неработающих, которые в текущий момент могут быть застрахованы в другой страховой компании. При этом сведения о застрахованных лицах самой страховой компанией, не получивших полисы, могут быть переданы территориальным фондом другим страховым медицинским организациям.

    Следовательно, в соответствии с ч. 6 ст. 16 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязаны ежемесячно до 10-го числа направлять в страховые медицинские организации сведения обо всех гражданах, не получивших полисы обязательного медицинского страхования, в том числе и о гражданах, не получивших полисы и застрахованных медицинскими страховыми организациями у которых прекращено действие договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

    Что касается сведений о гражданах, реализовавших свое право на выбор страховой медицинской организации и получивших соответствующие полисы, то передача таких сведений вообще законом не предусмотрена.

    Кроме того, учитывая основной принцип Закона № 326-ФЗ о невозможности навязывания застрахованному лицу страховой медицинской организации помимо его воли, возникает проблемы реализации ч. 17 ст. 38 Закона № 326-ФЗ. Если застрахованное лицо в течение двух месяцев не реализует свое право на замену страховой медицинской организации, как это предписывает рассматриваемая норма, ни территориальный фонд, ни какая другая медицинская организация не вправе осуществлять обязанности и права, предусмотренные ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Закона № 326-ФЗ. И понудить застрахованное лицо выбрать другую страховую организацию, т.е. произвести замену страховой медицинской организации, никак нельзя.

    Следовательно, ч. 17 ст. 38 Закона № 326-ФЗ никоим образом не влияет на обязанности территориального фонда по предоставлению сведений в соответствии с ч. 6 ст. 16 Закона № 326-ФЗ в отношении граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования. В отношение иных застрахованных лиц, аналогичные обязанности территориальных фондов по предоставлению сведений страховым медицинским организациям действующим законодательством не установлены.

    Однако вышесказанное не означает, что в соответствии с ч. 17 ст. 38 Закона № 326-ФЗ после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования фонд ровно два месяца обязан исполнять обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 данной статьи. Двухмесячный срок, как то указано в п. 18 Правил обязательного медицинского страхования, это период времени, установленный для того, чтобы застрахованное лицо смогло выбрать новую страховую медицинскую организации, и именно до момента выбора застрахованным лицом новой страховой организации, территориальный фонд исполняет обязанности страховой медицинской организации. Как только застрахованное лицо подаст заявление о смене страховой медицинской организации в выбранную им страховую медицинскую организацию и с этой организацией будет заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальный фонд прекращает исполнять в отношении данного застрахованного лица функции страховой медицинской организации, как это указано в ч. 17 ст. 38 Закона № 326-ФЗ. При этом срок от прекращения действия договора о финансовом обеспечении до подачи застрахованным лицом соответствующего заявления о замене страховой медицинской организации может быть и один день, т.е. территориальный фонд только один день будет исполнять обязанности и права, предусмотренные ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Закона № 326-ФЗ.

    Как уже говорилось выше, одной из основных проблем Закона № 326-ФЗ является установление круга обязанностей застрахованных лиц, без установления механизмов понуждения этих застрахованных лиц исполнять свои обязанности.

    И если для граждан, не получивших полисы обязательного медицинского страхования, ч. 6 и ч. 7 ст. 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрен некий механизм их побуждения к реализации своих прав и обязанностей по обязательному медицинскому страхованию, то для граждан, получивших полисы обязательного медицинского страхования, но не подавших в течение двух месяцев заявление о замене страховой медицинской организации при прекращении действия договора о финансовом обеспечении, законодательством никаких санкций и иных мер воздействия не предусмотрено.

    Однако права страховой медицинской организации, установленные в п. 7) и п. 8) ч.2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ вполне позволяют страховой медицинской организации проводить соответствующую работу с застрахованными лицами, не подавшими заявление о замене страховой медицинской организации. При этом порядок взаимодействия страховой медицинской организации с территориальным фондом может быть указан в соответствующем договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенном между ними. Этот порядок взаимодействия может быть аналогичным порядку, установленному ч. 6 и ч. 7 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.

     

    Помимо вышесказанного хотелось бы обратить Ваше внимание на тот факт, что в соответствии с ч. 3 ст. 2 Закона № 326-ФЗ в целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

    Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции.

    Следовательно, разъяснения ФФОМС, на которые Вы ссылаетесь в своем запросе, как минимум вызывают сомнения в своей правовой легитимности…



    Кому из застрахованных лиц при подаче ими Заявления о выборе (замене) СМО в период с 01 ноября по 31 декабря календарного года СМО обязана (должна) или может отказать в принятии данного Заявления?

    СМО обязана отказать в принятии заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованным лицом исключительно в случаях, если такое лицо уже реализовало свое право на выбор страховой медицинской организации, и ему был выдан полис обязательного медицинского страхования после 01 января 2011 года.

    В период 01 ноября по 31 декабря СМО обязана отказать в принятии заявления о замене страховой медицинской организации застрахованным лицом во всех случаях, за исключением случаев замены страховой медицинской организации в связи с изменением места жительства застрахованного лица или прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с его страховой медицинской организацией.



    Имеет ли право застрахованное лицо осуществить выбор или замену СМО в период с 1 ноября по 31 декабря текущего года, если в этот период СМО, которая осуществляла ОМС данного человека заявила о выходе из системы ОМС субъекта РФ?

    Выбор страховой медицинской организации застрахованное лицо вправе сделать в любое время независимо от каких-либо обстоятельств.

    Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо может сделать в период с 01 ноября по 31 декабря исключительно в случаях изменения своего места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с его страховой медицинской организацией.



    Имеет ли право застрахованное лицо, выбрав СМО в календарном году, заменить ее в этом же календарном году не позднее 1 ноября?

    Учитывая то, что ограничения в действующем законодательстве РФ установлены только на случаи замены застрахованным лицом страховой медицинской организации (не чаще одного раза с 01 января по 01 ноября текущего года), застрахованное лицо имеет право в период с 01 января по 01 ноября текущего года сначала выбрать страховую медицинскую организацию, а потом заменить ее на новую.



    Имеет ли право застрахованное лицо осуществить право на выбор СМО в последующие годы, если ранее оно таким правом не воспользовалось?

    Как уже говорилось, действующее законодательство РФ не предусматривает никаких сроков для выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации. Это право застрахованного лица – исключительно и может быть им реализовано в любое время.



    Имеет ли право застрахованное лицо осуществить выбор той СМО, в которой оно было застраховано на 1 января 2011 года?

    Согласно ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо вправе выбрать любую СМО из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом обязательного медицинского страхования на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. Если СМО, в которой застрахованное лицо было застраховано на 1 января 2011 года, включена в соответствующий реестр и ее лицензия не приостановлена или не отозвана, то каких-либо ограничений для ее выбора действующее законодательство не устанавливает.



    Может ли застрахованное лицо реализовать один раз свое право на выбор СМО с 1 января 2011 года, в том числе в период с 1 ноября по 31 декабря, несмотря на то, что оно было на 1 января 2011 года уже застраховано в определенной СМО?

    В соответствии с п. 2) ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо не просто может, а обязано реализовать свое право на выбор СМО, путем подачи в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. При этом действующим законодательством РФ об обязательном медицинском страховании какого-либо срока для подачи такого заявления не установлено.



    Что означают термины выбор застрахованным лицом СМО и замена застрахованным лицом СМО в соответствии с действующим законодательством РФ в области ОМС?

    Выбор застрахованным лицом СМО – подача физическим лицом, являющимся застрахованным лицом в соответствии со ст. 10 Закона № 326-ФЗ и имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный до 01 января 2011 года, либо не имеющим полис обязательного медицинского страхования в силу того, что такой полис ему никогда не выдавался, заявления о выборе страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

    Замена застрахованным лицом СМО – подача физическим лицом, являющимся застрахованным лицом в соответствии со ст. 10 Закона № 326-ФЗ и имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный после 01 января 2011 года, заявления о замене страховой медицинской организации во вновь выбранную им страховую медицинскую организацию в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, если такое заявление было подано впервые и в период времени с 01 января по 01 ноября текущего года либо если такое заявление подано в связи с изменением места жительства или прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования – без каких-либо ограничений по количеству и срокам.



     

    Задайте свой вопрос


    Ваше имя*
    Ваш E-mail*
    Сообщение*
    Защита от автоматических сообщений
    CAPTCHA
    Введите слово на картинке*