Регулирование обязательного медицинского страхования в России: историко-правовые аспекты

Зарождением обязательного медицинского страхования в России можно считать конец 1842 года[1], когда петербургские газеты, по инициативе Министерства внутренних дел России, которое в то время занималось вопросами здравоохранения, опубликовали небольшое объявление, в котором содержался призыв ко всем гражданам, зарегистрированным по 4-му и 5-му разрядам, а это лакеи, кучера, дворники, каменщики, землекопы, плотники, мостовщики, печники, уплатить по 60 копеек серебром. Деньги взимались раз в год. За эту символическую плату, а деньги действительно были небольшими - заработок за полтора дня, петербуржцы указанных категорий получали право лечиться в городских больницах. Причем платеж отнюдь не был платой за лечение, приводились цифры, что годовая стоимость одной кровати в разных больницах колебалась в пределах 173-234 рублей без лекарств и питания. Уплативший сбор получал «билет».

Петербуржцы других категорий - повара, буфетчики, садовники, приказчики, взнос не платили. За них 60-копеечный сбор платили их работодатели, а самим гражданам ставили штамп в паспорте о том, что сбор уплачен[2].

Благодаря задумке полиции даже малоимущие петербуржцы смогли получать медицинскую помощь в больницах.

В то время в МВД нашли единственное казавшееся верным решение - собирать с населения незначительную плату, дающую право на дальнейшее «бесплатное» лечение. Это было первым в России прообразом обязательного медицинского страхования, построенного по двум основополагающим принципам: во-первых, одному за счет многих, т.е. страховые взносы платили все или за всех, а за медицинской помощью, естественно, обращалось значительно меньше людей; во-вторых, уплата страховых взносов была обязательна, т.е. фактически на определенные категории имущих людей была возложена обязанность страховать себя и своих работников и, соответственно, уплачивать некий аналог страховых взносов.

Но тут же выявились и определенные проблемы с правильным  определением степени риска, как сказали бы в наше время, и как следствие, соотношение «страховых премий» к «страховым выплатам» вело к большой убыточности. Собранных денег было явно недостаточно, так как страховые взносы граждан составляли лишь 1/16 долю всех расходов на здравоохранение населения. В результате чего, Императором Александром Вторым, в соответствии с рекомендациями межведомственной комиссии, было принято решение об увеличении страхового сбора до 1 рубля и установлении дополнительного сбора с хозяев-нанимателей, также равного 1 рублю, при этом сбор должны были платить все категории горожан, включая все приезжих дворян и купцов, по принципу: «пусть богатый, который лечится у частного врача, все равно платит за бедного».

Вывод 1870 года звучал так: «Лица, уплатившие по принадлежности означенные сборы, приобретают для себя и семейств своих право на бесплатное лечение в городских больницах».

Кстати, во время эпидемий, когда в городских больницах не хватало мест на всех желающих, все, кто оплатил страховой взнос, мог лечиться в сухопутных и гражданских госпиталях[3].

Как и в любом виде обязательного страхования, уже тогда существовали льготные категории граждан, которые не платили установленный сбор: члены императорской фамилии, дипломатические и торговые представители, дети до 15 лет, не имевшие средств к существованию, лица, находившиеся в благотворительных учреждениях на полном пансионе, военные и гражданские чиновники. За лечение последних всегда платили ведомства. Что во многом соответствует и действующей в настоящее время системе обязательного медицинского страхования в РФ.

Введение на государственном уровне сбора на бесплатное лечение не было каким-то изобретение МВД. Еще ранее на рубеже XVIII - XIX вв. внутри некоторых социальных слоев населения России существовало «сословно-обязательное» медицинское страхование.

У купцов, мещан и ремесленников были особые «общественные» капиталы на лечение своих членов, которые составлялись из обязательных страховых взносов, у них были свои амбулатории и больницы, где кормили и лечили бесплатно. Эти сообщества оплачивали лечение своих сложных больных в городских и частных лечебницах.

На возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи[4]. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс.

В тот же период в 1827 г. в Санкт-Петербурге появляется первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни.

С 1861 г. в России уже начинается формирование государственной системы обязательного медицинского страхования на законодательном уровне, развитие и формирование которой проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд[5]. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной[6].

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности» [7]. По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года[8]

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев[9].

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. Больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила.[10] В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: [11]

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение.

3. Родовспоможение.

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. [12] Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность[13]. В соответствии с Декретом СНК от 17 апреля 1919 г. все страховые фонды передавались во Всероссийский фонд социального обеспечения, а организации, владевшие этими фондами, подлежали ликвидации.[14]

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года[15]

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г. [16]

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

После Октябрьской революции 1917 г. начала действовать программа социального страхования РСДРП, принятая в 1912 г. на Пражской конференции большевиков[17]. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие[18]:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; [19]

распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

В июле 1918 г. был образован Наркомздрав. В стране стали параллельно существовать две медицины: подчиненная Наркомздраву, объединившая городскую и земскую медицину, и страховая рабочая медицина. Руководители Наркомздрава сочли недопустимым параллельное существование двух медицин — «страховой» и «советской»[20].

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение».[21] Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало[22].

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения» [23], в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

Рабочая страховая медицина на данном этапе перестала фактически существовать. Более 60 лет в России не было медицинского страхования.[24]

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. [25]

15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности[26]. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.[27]

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования. [28]

Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

Структура фондов медицинской помощи застрахованным в период с 1922 по 1929 г. [29]

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. [30]

Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим направлениям[31]:

1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни[32];

2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП[33].

3. Кризис материально-технической базы;

4. Кризис кадров[34].

Функционирование системы в этот период характеризовалось чрезвычайно низкой эффективностью как на индивидуальном (медицинская и социальная эффективность), так и на системном (социальная и экономическая эффективность) уровнях. Для преодоления недостатков командно-административной системы здравоохранения с середины 1980-х гг. в Кемеровской, Самарской областях и Ленинграде было начато проведение экономического эксперимента по внедрению в деятельность медицинских учреждений нового хозяйственного механизма. С 1990 г. на новые формы хозяйствования перешли учреждения здравоохранения уже целого ряда территорий. Однако в результате многих внешних и внутренних факторов внедрение нового хозяйственного механизма не оказало существенного влияния ни на изменение самой системы здравоохранения, ни на состояние здоровья населения. Многочисленные попытки совершенствования традиционного хозяйственного механизма в рамках сложившейся командно-административной системы здравоохранения не внесли ничего существенно нового в деятельность медицинских учреждений. В результате неспособности жестко централизованной системы к инновационным процессам стала очевидной неизбежность ее реформы[35].

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время

С принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. начался новый этап в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Предпосылками к принятию закона о медицинском страховании послужили[36]:

1. Недостаточность финансирования здравоохранения

2. Бесплатная бюджетная медицина автоматически увеличила обращаемость за медицинской помощью (на 60%)[37].

3. Параллельно с увеличением обращаемость увеличилось количество врачей, объем проводимых исследований и росло число медицинских услуг. Одновременно с ростом количественных показателей падали качественные показатели.

4. Бюджетная система здравоохранения, вводя новый метод вынуждена была отказываться от чего-то в рамках жесткого финансирования[38].

 

Исторический опыт равзития обязательного медицинского страхования в России позволяет сделать определенные выводы:

Во-первых, в случае отказа от обязательного медицинского страхования и перехода на прямое финансирование лечебных учреждений, предоставляющих бесплатную медицинскую помощь гражданам России, произойдет неизбежное уменьшение объемов и ухудшение качества бесплатных медицинских услуг.

Во-вторых, монополизация государством функций по контролю качества медицинской помощи и по перераспределению средств среди медицинских учреждений обязательно приводит к росту издержек и неэффективному функционированию медицинских учреждений.

В-третьих, дальнейшее развития здравоохранения в России возможно только с одновременным реформированием системы обязательного медицинского страхования, в результате чего необходимо сделать обязательное медицинское страхование рисковым видом, отказаться от финансирования страховых медицинских организаций по подушевым нормативам, расширить права и обязанности страхователей, повысить ответственность страховых медицинских организаций и лечебных учреждений перед страхователями и застрахованными.

Количество показов: 5696
Автор:  Филипков В.В.